[Prénom et nom]
[Adresse]
[Code postal et commune]
[Téléphone]
Madame, Monsieur le procureur de la République
Tribunal judiciaire de [Commune]
[Adresse]
[Code postal] [Commune]
Objet : Dépôt de plainte
Madame, Monsieur le procureur de la République,
J'ai l'honneur de vous informer des faits suivants :
[Description des faits avec le plus de détails possible]
En conséquence, je souhaite, pour ces faits, porter plainte [contre X /contre Monsieur...]
Je vous précise
Je vous remercie de considérer ce courrier comme un dépôt de plainte.
Dans l'attente des suites que vous donnerez à ce courrier, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le procureur de la République, l'expression de ma plus haute considération.
[Commune], le
[ Signez ici ]
[Prénom et nom]