Formulaire

Care sheet - Pharmacist (specimen)

Cerfa 11389*05 (S3115h)

Form template posted online for information. For your approach, you must use the original form delivered by your doctor (except Vitale teletransmission).

The form contains a notice n°50652#05.

    Fill out the form

    For details, please use the practical information sheets :

    J'ai réalisé une démarche administrative

    Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

    Je donne mon avis

    Émetteur du formulaire administratif : National Health Insurance Fund (Cnam)

    Verified 20 May 2026 - Public Service / (Prime Minister)