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Formulaire
Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun
Cerfa 11162*05 (S3140d)
Assuré ayant utilisé un transport pour des soins ou examens médicaux ou pour rentrer chez lui après une hospitalisation
Service gratuit
5 étapes
Langue française
Frais en taxi conventionnéCe formulaire concerne le véhicule personnel et/ou le transport en commun. Pour les frais en taxi conventionné, adressez à l'Assurance maladie la prescription médicale et la facture.
Il faut fournir à votre caisse d’Assurance maladie :
Ce formulaire « Demande de remboursement de frais de transports en véhicule personnel et/ou transports en commun » complété
La prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale (formulaire S3139 - volet 3)
Vos justificatifs de paiement (ticket de bus, de métro, péage...)
Comment faire ?
Où s’adresser ?
Il faut fournir à votre caisse d’Assurance maladie :