Formulaire

Request for prior approval for large equipment

Cerfa 11164*04 (S3604d)

Form template posted online for information

For your approach, you must use the original form provided by the health professional.

    Fill out the form

    For details, please use the practical information sheets :

    J'ai réalisé une démarche administrative

    Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

    Émetteur du formulaire administratif : National Health Insurance Fund (Cnam)

    Verified 04 November 2026 - Public Service / (Prime Minister)