Formulaire
Request for prior approval for large equipment
Cerfa 11164*04 (S3604d)
Form template posted online for information
For your approach, you must use the original form provided by the health professional.
For details, please use the practical information sheets :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : National Health Insurance Fund (Cnam)
Verified 04 November 2026 - Public Service / (Prime Minister)