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Formulaire
Demande d'accord préalable pour grand appareillage
Cerfa 11164*04 (S3604d)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Remplir le formulaire
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vérifié le 08 avril 2020 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
