Demande d'allocation des travailleurs de l'amiante salariés et anciens salariés de la construction et réparation navales (Formulaire 11689*02)

1. Compléter, dater et signer le formulaire (il peut être complété en ligne, puis téléchargé et imprimé)
2. Adresser le formulaire et les justificatifs demandés par courrier postal à la caisse d'assurance retraite et de santé au travail Sud-Est (Carsat Sud-Est) si vous résidez dans les régions Provence-Alpes-Côte d'Azur, Corse, Occitanie et Rhône-Alpes ou à la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France (Cramif) si vous résidez dans les autres régions et les départements d'outre-mer

Si vous êtes salarié ou ancien salarié des activités de construction et réparation navales :

• Certificats de travail ou attestations établis par vos employeurs ou bulletins de paie concernant ces mêmes périodes ou, en l’absence de ces documents, témoignage écrit
• Justificatif d’état civil : photocopie de votre livret de famille, carte nationale d’identité, passeport ou titre de séjour, extrait d’acte de naissance (notamment si vous résidez à l’étranger)
• Attestation papier accompagnant votre carte Vitale
• Photocopies de vos bulletins de paie des 12 derniers mois d'activité salariée ou, en cas d'activité salariée discontinue, photocopies de vos bulletins de paie couvrant les 365 derniers jours d'activité salariée

Si vous êtes salarié ou ancien salarié reconnu atteint d'une maladie professionnelle :

• Photocopie de la notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a été adressée par la caisse primaire d’assurance maladie
• Justificatif d’état civil : photocopie de votre livret de famille, carte nationale d’identité, passeport ou titre de séjour, extrait d’acte de naissance (notamment si vous résidez à l’étranger)
• Attestation papier accompagnant votre carte Vitale
• Photocopies de vos bulletins de paie des 12 derniers mois d'activité salariée ou, en cas d'activité salariée discontinue, photocopies de vos bulletins de paie couvrant les 365 derniers jours d'activité salariée