Formulaire

Request for medical assistance from the State (AME)

Cerfa 17620*01 (S3720i)

This cerfa replaces the form n°11573*09.

It contains a user manual (No. 52429#01).

    Fill out the form

    To whom shall I send this form ?

    For details, please use the practical information sheets :

    J'ai réalisé une démarche administrative

    Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

    Je donne mon avis

    Émetteur du formulaire administratif : National Health Insurance Fund (Cnam)

    Verified 03 June 2026 - Public Service / Directorate of Legal and Administrative Information (Prime Minister)