Formulaire

Demande d'indemnisation auprès de l'Oniam (préjudice lié à une vaccination obligatoire)

  • Personne concernée par un préjudice suite à une vaccination obligatoire
  • Gratuit en cas de dépôt du dossier sur place. Sinon, coût d'une lettre recommandée avec accusé de réception.
  • 5 étapes
  • Langue française

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À qui transmettre ce formulaire ?

  • Par téléphone

    01.49.93.89.00

    Par formulaire de contact

    https://www.oniam.fr/contact

    Par mail

    secretariat@oniam.fr

    Par courrier

    ONIAM

    Tour Altaïs

    1, Place Aimé Césaire

    CS 80011

    93102 Montreuil Cedex

Comment faire ?

  1. Remplir le formulaire en ligne
  2. Télécharger le formulaire
  3. L’imprimer
  4. Le signer
  5. L’envoyer à l’Oniam: titleContent (service des transfusés et hémophiles)

Ils varient selon votre situation :

Répondez aux questions successives et les réponses s’afficheront automatiquement

Cas général

  • Original du formulaire complété et signé
  • Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
  • Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
  • Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
  • Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
  • Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam: titleContent, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
  • Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
  • Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Vous n’êtes pas la victime directe

  • Original du formulaire complété et signé
  • Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
  • Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
  • Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
  • Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
  • Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam: titleContent, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
  • Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
  • Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis
  • Copie de tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'évaluer vos préjudices

Vous êtes ayant droit d’une personne décédée

  • Original du formulaire complété et signé
  • Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
  • Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
  • Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
  • Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
  • Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam: titleContent, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
  • Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
  • Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis
  • Copie de l’acte de décès de la victime ainsi que la copie de tout document prouvant vos liens avec la personne décédée (exemples : acte de notoriété, livret de famille, acte de naissance)

Vous êtes représentant légal

  • Original du formulaire complété et signé
  • Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
  • Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
  • Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
  • Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
  • Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam: titleContent, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
  • Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
  • Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis
  • Copie de tout document prouvant que vous êtes représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)

Une notice présente la démarche à suivre.

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Vérifié le 23 avril 2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)