Formulaire
Demande de complémentaire santé solidaire
Cerfa 12504*14 (S3711n)
Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.
Ce formulaire comprend une notice intégrée.
Le formulaire indique la liste des justificatifs à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.
Vous devez envoyer votre demande à votre organisme d'assurance maladie.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vérifié le 25 août 2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)