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Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance en matière de santé
Personne majeure
3 étapes
Langue française
À tout moment
Comment faire ?
Copier-coller le texte suivant dans un éditeur : Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse Désigne pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance Monsieur / Madame Prénom Nom, Né(e) le date de naissance Résidant adresse Téléphone Adresse e-mail Lien avec la personne : parent / médecin / proche Cette désignation est valable sans limitation de durée jusqu'à ce que j'en décide autrement ou que la personne de confiance n'en dispose autrement. Cette désignation est révisable et révocable à tout moment. J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom :
Pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux
Pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre
Ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord
pourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits si je rencontre des difficultés.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen. Fait à lieu, le date Votre signature Signature de la personne désignée
Compléter le texte avec vos informations personnalisées
Intégrer ce document dans Mon espace santé avec les coordonnées de la personne de confiance et donner un exemplaire à votre médecin traitant et à votre personne de confiance.
Comment faire ?
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
Téléphone
Adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Cette désignation est valable sans limitation de durée jusqu'à ce que j'en décide autrement ou que la personne de confiance n'en dispose autrement. Cette désignation est révisable et révocable à tout moment.
J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom :
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée
À savoir
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