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Formulaire
Prescription médicale pour grand appareillage
Cerfa 12042*02 (S3135b)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.
Remplir le formulaire
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vérifié le 08 avril 2020 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
