Demande unique de retraite de base pour incapacité permanente d'origine professionnelle

1. Compléter et signer le formulaire
2. Adresser le formulaire et les justificatifs demandés à la caisse de retraite du régime qui a reconnu votre incapacité permanente pour accident du travail ou maladie professionnelle

Quelle que soit votre situation, vous devez joindre les 3 documents suivants :

• Photocopie de votre carte d’identité ou de votre passeport ou de toute autre pièce justificative d’état civil et de nationalité si vous êtes de nationalité française ou ressortissant de l’Espace économique européen: titleContent ou Suisse (ou photocopie de tout document justifiant votre état civil et de toute document justifiant de la régularité de votre séjour en France, en cours de validité [titre de séjour ou récépissé de demande ou de renouvellement de titre de séjour] si vous êtes d’une autre nationalité)
• Relevé d’identité bancaire
• Photocopies de vos 2 derniers avis d’impôt sur le revenu ou de vos deux derniers avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu.

Selon votre situation, vous pouvez avoir d’autres justificatifs à joindre. Le détail figure en page 4 du formulaire.