Formulaire

Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Cerfa 12267*06 (S3125e)

  • Toute personne demandant le remboursement (avec justificatifs) à sa caisse en cas de soins lors d'un séjour à l'étranger
  • Démarche gratuite, à l’exception des frais d’affranchissement pour l’envoi postal
  • Langue française

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Comment faire ?

  1. Remplir le formulaire en ligne
  2. Télécharger le formulaire
  3. L’imprimer
  4. Le dater et signer
  5. L’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie avec les documents à joindre

Dans tous les cas, il faut joindre les documents suivants :

  • Factures de soins originales acquittées
  • Prescriptions médicales avec les soins reçus
  • Justificatifs de paiement des soins reçus dans le pays de séjour (exemple : ticket de carte bancaire)
  • Éventuellement, formulaire de détachement validé par votre caisse.
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Vérifié le 27 avril 2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)