Formulaire

Demande d'indemnisation auprès de la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI)

  • Toute personne victime ou proche d’une victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène: titleContent ou d'une : titleContentinfection nosocomiale: titleContent
  • Service gratuit
  • 3 étapes
  • Avoir une adresse mail
  • Langue française

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Comment faire ?

  1. Remplir le formulaire
  2. Fournir les documents justificatifs
  3. Adresser le dossier par lettre recommandée avec accusé de réception à la commission de conciliation et d’indemnisation correspondant au lieu de réalisation de l’acte médical en cause (ou le déposer au secrétariat de la commission contre récépissé)

Les documents à fournir diffèrent selon la situation :

Répondez aux questions successives et les réponses s’afficheront automatiquement

Cas général

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Vous n’êtes pas la victime directe

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
  • Tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'apprécier vos préjudices

Vous êtes ayant droit d’une victime décédée

Ayant droit

Ayant droit

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Vous êtes représentant légal

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
  • Tout document prouvant votre qualité de représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)

À savoir  

Dans la mesure du possible, n’adressez à la CCI que des copies de vos documents et conservez vos originaux.

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Vérifié le 13 mars 2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)