Formulaire

Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin

Cerfa 10522*01 (S 3155)

  • Public concernéAssuré
  • CoûtService gratuit
  • Nombre d’étapes3 étapes
  • LangueLangue française

Remplir le formulaire

Comment faire ?

  1. Faire remplir le formulaire par le médecin
  2. Signer le formulaire
  3. Envoyer le formulaire au contrôle dentaire de votre caisse d’Assurance maladie
Régime général
Où s’adresser ?
Régime agricole
Où s’adresser ?

Et après ?

La réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le 15e jour suivant la réception du formulaire. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.

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Vérifié le 30 janvier 2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)