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Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale Cerfa 10128*04 (S3132c)
Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.
Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré Volet 2 : à conserver par l'assuré Accès à la notice n°50053*04.
Remplir le formulaire
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vérifié le 24 octobre 2023 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
