Assurance maladie : bien comprendre vos remboursements

Pourquoi l'Assurance Maladie m'a-t-elle si peu remboursé ? 

Tout comprendre des participations forfaitaires et des franchises médicales.

Jean est irrité, et surtout il ne comprend pas.

Pourquoi son dernier remboursement de l'Assurance Maladie est-il si faible ?

Il a dépensé 30 € chez son médecin généraliste et la Sécu ne lui a versé que 15 €.

Et c'est pire encore pour Jeanne : son détartrage, qui lui a coûté 48 €, n'a pas du tout été remboursé.

Bien sûr, nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie.

Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales.

Mais de quoi parle-t-on ?

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an.

C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Et il y a également les franchises médicales.

C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €.

Pour un maximum également de 50 € par an.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Pour plus de détails, consultez sur ameli notre article sur la question.

Revenons maintenant au cas de Jean.

Que s'est-il passé pour lui ?

Et bien, quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale.

Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé.

Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €.

1 € par boîte donc.

4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin.

D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Jeanne maintenant.

Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD.

Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD.

Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente.

Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants  

qui se sont accumulés et qui peuvent alors  être importants au fil des mois ou des années.

C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Alors comment éviter ces mauvaises surprises ?

C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être.

Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli.

Premièrement, rendez-vous dans vos paiements.

Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées. Les fameux 1, 2 €, 4 €.

Mais pour avoir une vue d'ensemble, allez depuis mes paiements dans la rubrique « Participations forfaitaires et franchises ».

Là, vous voyez le total des montants que vous avez payés sur l'année en cours.

Et surtout, pour les assurés en tiers payant, les montants qui restent à prélever sur de futurs remboursements.

Vous savez tout maintenant, ou presque.

Reste le cas des assurés en ALD qui ne réalisent jamais de soins hors de leur tiers payant et pour lesquels les montants s'accumulent : 50 €, 100 €, 200 €, davantage parfois sur plusieurs années.

Pour ceux-là, la CPAM envoie un avis de somme à payer avec un règlement possible directement en ligne via le compte ameli.

Depuis « Mes paiements », sélectionnez « Payer une créance », puis saisissez la référence de l'avis.

Elle est indiquée sur le courrier que vous avez reçu de l'Assurance Maladie.

Le compte vous propose alors de régler tout ou partie des sommes dues.

Sélectionnez la ou les tranches que vous souhaitez payer puis entrez votre numéro de carte bleue, sa date d'expiration et son cryptogramme.

Nous espérons que les participations forfaitaires et les franchises médicales n'ont plus de secret pour vous.

Pour tout comprendre sur ce sujet, consultez l'article disponible sur le site ameli.fr, rubrique « Remboursements » puis « Ce qui reste à votre charge »